Schulter

Die Schulter des Menschen setzt sich aus verschiedenen knöchernen Strukturen wie Schulterblatt und Schlüsselbein, aber auch Muskeln, Bändern und Sehnen zusammen. Außerdem finden sich in der Schulter drei sogenannte echte Gelenke und zwei Nebengelenke.

Zu den echten Gelenken zählen das Schultergelenk (Articulatio humeri), das Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk) und das Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Sternoklavikulargelenk). Echte Gelenke haben einen Spalt (Gelenkspalt) zwischen den durch das Gelenk verbundenen Knochenenden. Die Gelenkflächen werden durch hyalinen Knorpel bedeckt, der großen Druckbelastungen standhalten kann. Die Knochenenden sind von einer Gelenkhöhle umgeben, das gesamte Gelenk wiederum von einer Gelenkkapsel.

Es wird in der Anatomie in vier Regionen unterteilt:

• vordere Schultergegend (Trigonum clavipectorale)
• seitliche Schultergegend (Regio deltoidea)
• hintere Schultergegend (Regio scapularis)
• Achselhöhle

Die vordere Schultergegend gehört zur Brust, die hintere zum Rücken.

Im Gegensatz zu anderen Gelenken (z. B. Hüftgelenk) wird die Schulter vorwiegend durch die Schultermuskulatur stabilisiert. Damit ist sie einerseits beweglicher als Gelenke, die durch Bänder stabilisiert werden, andererseits auch weniger stabil. Über den sogenannten Schultergürtel sind die beiden Schultergelenke mit der Wirbelsäule sowie den Armen verbunden. Der Schultergürtel ermöglicht somit die Bewegungsabläufe der Arme.

Die Schulter ist das Gelenk, bei dem es am häufigsten zu Verrenkungen kommt, unter anderem im Sport: Etwa 5 bis 8 Prozent der Schulterverletzungen sind eine Folge von Sport. So machen Schulterverrenkungen etwa 30 Prozent aller akuten Schulterverletzungen aus, die in Zusammenhang mit Sport entstehen, gefolgt von Verletzungen des Schultereckgelenks und des Schlüsselbeins mit circa 20 Prozent.

Wie wichtig ein reibungsloser Bewegungsablauf der Schultern ist, merkt man in der Regel erst, wenn es zu Schulterverletzungen kommt oder sich Erkrankungen der Schulter einstellen. Viele alltägliche Bewegungen (v. a. Überkopfarbeiten), können dann Probleme machen.

Schmerzen haben unterschiedlichste Ursachen. Die häufigsten Schmerzursachen sind Überbeanspruchung mit begleitenden entzündlichen Veränderungen sowie Funktionsstörungen. Daneben spielen die strukturellen Ursachen eine wesentliche Rolle, da sie häufig eine  operative Versorgung benötigen.

1. Verletzungen
2. Impingementsyndrome
3. Instabilitäten
4. Rotatorenmanschettendefekte
5. Arthrosen

Defekte der Rotatorenmanschette

Defekte an der Rotatorenmanschette sind in den meisten Fällen abnutzungsbedingt. Nach unten ragende Knochenanbauten am Schulterdachknochen (Akromion) engen den Raum für die Rotatorenmanschettensehnen ein. Durch dauerndes Reiben wird so zunehmend die Sehne geschädigt, bis sich in der gesamten Sehnendicke ein Loch entwickelt. Diese Defekte heilen nicht von selbst, da der Muskelzug das Loch andauernd vergrößert. Je nach Beschwerdebild und biologischen Alter sowie Funktionsanspruch ist die operative Versorgung (Naht) die Methode der Wahl.

Als Rotatorenmanschette (besser: Muskel-Sehnen-Kappe) wird beim Menschen eine Gruppe von vier Muskeln im Schulterbereich bezeichnet, die alle vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen und das Schultergelenk kappenförmig umgeben:

• Musculus supraspinatus (oberer Schultergrätenmuskel),
• Musculus subscapularis (vorne)
• Musculus infraspinatus (hinten oben)
• Musculus teres minor (hinten unten)

Je nach Größe und Lokalisation des Sehnendefektes kommen verschiedene Verfahren zum Einsatz. In aller Regel kann der Defekt arthroskopisch versorgt werden, bei komplexen, sehr großen Rissen (Rupturen) und bei schlechter Sehnenqualität kann ein kombiniertes Vorgehen von Arthroskopie und Mini-Open-Naht (Zugang 3 cm) von Vorteil sein, um die Gefahr von Rerupturen zu minimieren.

Die Aufgabe der vier Muskeln besteht darin, den Oberarmknochenkopf in der sehr flachen Gelenkpfanne des Schulterblattes zu halten. Das funktionelle Resultat ist eine extreme Beweglichkeit in mehreren Beugeebenen und der Drehachse. Auf der anderen Seite bedingt diese dynamische Fixierung eine potenzielle Instabilität, weshalb Auskugelungen (Luxationen) im Schultergelenk besonders häufig sind (siehe Schulterluxation). Bei Lähmung eines Muskels innerhalb der Rotatorenmanschette kommt es zu Verstellungen des Oberarmknochens im Schultergelenk. Dadurch wird die Gefahr von Auskugelungen noch weiter gesteigert.

Beim Sturz auf den Arm oder auf die Schulter kommt es häufig zu Rissen, einer sogenannten Rotatorenmanschettenruptur, und manchmal auch zu Knochenabrissen an den Ansätzen des Musculus subscapularis und Musculus supraspinatus. Die Risse betreffen meist die sehnigen Anteile der Muskeln, wo sie in den Knochen einstrahlen. Diese Muskelansätze sind wenig durchblutet und stehen unter Spannung. Am häufigsten treten Risse am Supraspinatus auf, gefolgt vom Infraspinatus und Subscapularis. Der Teres minor ist hingegen fast nie betroffen.

Schultergelenksarthrose

In höherem Alter oder nach Brüchen des Oberarmkopfes kann eine abnutzungsbedingte Schultergelenksarthrose entstehen. Auf Grund der geringeren Belastung im Vergleich zu Hüft- oder Kniegelenk kann häufig mit lokalen Injektionen (Analgetika/Hyaluronsäure) mit begleitender Physiotherapie eine Linderung der Beschwerden erreicht werden.

Je nach Funktionseinschränkung, Schmerzentwicklung und  Zustand der umgebenden Sehnen der Rotatorenmanschetten kann ein Gelenkersatz zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion nötig sein. Auf Grund der komplexeren Mechanik mit drei Freiheitsgraden ist der Gelenkersatz jedoch ungleich schwieriger als bei Hüft- oder Kniegelenk. Daher gibt es unterschiedliche Endoprothesentypen, die, je nach Beschaffenheit von Gelenk und Sehnen und nach exakter Planung, angewendet werden.

Oberflächenersatzprothesen (sog. Kappen) können bei isolierter Destruktion des Humeruskopfes und bei zentrierten Gelenk mit intakten Sehnen verwendet werden (max 10 %).

Totalendoprothesen kommen bei Beteiligung der Pfanne bei intakten umgebenden Sehnen zur Anwendung. Der Vorteil besteht in der verbesserten Schmerzreduktion und der Optimierung der Gelenkmechanik.

Inverse Prothesen kehren das Kugel-Kopf-Prinzip um und werden v. a bei älteren Patientinnen und Patienten bei großen Defekten der umgebenden Rotatorenmanschette angewendet. Durch Medialisierung und Distalisierung des Drehzentrums erhält der Deltamuskel einen besseren Hebel und kann so den Arm bewegen. Der Vorteil insbesondere bei älteren und alten Patienten besteht darin, dass nach der Operation keine Schonung oder Ruhigstellung erforderlich ist, nach gesicherter Wundheilung der Arm sofort im beschwerdearmen Bewegungs- und Belastungsumfang gebraucht werden kann.